DOSSIER D’INSCRIPTION DE L’ASSOCIATION RLM

• Nom : ……………………………………………

• Prénom : …………………………………………..

• Classe : …………………………………………

• Date de naissance : ……../…………./……………

horaires de libres :

Venez quand vous avez le temps mais si vous séchez vous allez ailleurs

PS : On peux vérifier

Information personnelles :

• n° de téléphone : ….../ ….../…../…../…../

• Adresse mail : …………………………….@…………

QCM

1. As-tu déjà fais de la radio ?

[ ] non

[ ] oui dans quel contexte ? : …………………………………………..

2 . Comment as tu connu RLM ?

[ ] au lycée

[ ] par des amis

[ ] par les professeurs

[ ] par les réseaux sociaux

[ ] autre : …………………………………………………..

3. Aimerais-tu animer une émission ?

[ ] non

[ ] oui quel thème ? : …………………………………………

Autorisation de prise de vue et de diffusion de l’image d’un mineur

( à faire remplir et signer par les parents ou responsables légaux )

Nous, soussignés (Nom, Prénom) : ……………………………………….

demeurant : ……………………………………………………

adresse mail : ………………………………………………………….

agissant en qualité de représentants légaux de l’élève (Nom, Prénom)

…………………………………………………. en classe de ……………………………….

• Accordons à l’association RLM d’effectuer dans le cadre de ses activités de prises de vues photographiques ou des enregistrements audiovisuels sur lesquels notre (nos) enfant(s) pourraient apparaître.

• Accordons à l’association RLM l’autorisation de diffuser les images captées, fixées et enregistrées sur un réseau filaire ou non de quelque nature que ce soit (internet, réseau, local)

• Accordons cette autorisation à tire gracieux et pour un territoire illimité

• La présente autorisation est consentie sans limitation de durée. Nous n’autorisons pas d’exploitation commerciale.

• Nous n’autorisons pas l’association RLM à céder les clichés représentant notre (nos) enfant(s) à un tiers.

• Ces dispositions sont portées à notre connaissance, dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du droit a limage et au respect de la vie privée.

Cette autorisation est accordée à titre gratuit et je reconnais que je ne pourrai prétendre à aucune rémunération ou compensation, quelle qu’elle soit, du fait de l’utilisation des images ou enregistrements. Ces dispositions sont portées à notre connaissance, dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du droit à l’image et au respect de la vie privée.

Fait à ……………………………………………………..

le ……………………………………………………………..

Signature des parents précédée de «  lu et approuvé »